| เลขที่สมาชิก | |
| ชื่อ-สกุล | |
| ประเภทเงินกู้ | |
| เลขที่สัญญา | |
| วันที่อนุมัติ (พ.ศ.) | |
| จำนวนเงินที่อนุมัติ | |
| จำนวนงวด | |
| ชำระงวดละ (บาท) | |
| อัตราดอกเบี้ย (%) | |
| อัตราค่าปรับ (%) | |
| วันที่ชำระงวดแรก (พ.ศ.) | |
| วัตถุประสงค์ในการกู้ | |
| ผู้ค้ำประกัน 1 | |
| ผู้คำประกัน 2 | |
| ผู้ค้ำประกัน 3 | |
| ผู้คำประกัน 4 | |
| ผู้ค้ำประกัน 5 | |